TINJAUAN KASUS
No Register : 328663
Hari/Tanggal Pengkajian : Rabu, 30Maret 2016
Tempat Pengkajian : Ruang IGD VK BLUD RSUD Palabuhanratu
Waktu Pengkajian : 07.30 WIB
Nama Pengkaji : Astri Nirwanasari
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas/Biodata
Nama ibu : Ny. E Nama Suami : Tn. A
Umur : 20Tahun Umur : 30 Tahun
Suku : Sunda Suku : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : kp. Jayanti Desa Jayanti, kec. Palabuhanratu, kab.
Sukabumi
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan hamil ke 2 pernah keguguran 1 kali, usia kehamilan 39 minggu. Ibu mengatakan mulas-mulas sejak kemarin pada pukul 13.00 wib (29-03-2016) dan sudah keluar air-air dari jalan lahir sejak pukul 02.00 wib, ibu mengatakan tadi malam melakukan hubungan suami istri, dan Ibu datang ke puskesmas pukul 03.00 wib dengan hasil pemeriksaan TD : 110/80 mmhg, TFU : 31 cm, LP : 98, pembukaan 1 cm ketuban (-), preskep H-I, DJJ : 126x/m, hisnya masih jarang. lalu kemudian dirujukke BLUD RSUD Palabuhanratu dengan diantar oleh bidan pada pukul 07.30 wib.
3. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : Jumlah normal, 2-3 kali ganti pembalut
Konsistensi : Encer
Keluhan : Tidak ada
4. Riwayat Perkawinan
Status perkawinan : Kawin
Perkawinanke : 1 (istri), 1 (suami)
Lamanyaperkawinan : 2Tahun
Usia nikah : 18 Tahun (istri), 28Tahun (suami)
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu mengatakan ini kehamilannya yang ke dua, dan ibu pernah keguguran.
HPHT : 26-06-2015
TP : 03-04-2016
Gerakan Janin Pertama Dirasakan : usia kehamilan 16 minggu
Frekuensi Gerakan Dalam 12 Jam : 10 kali / 12 jam
Pemeriksaan Anc : 6 kali di Bidan
Inunisasi TT : TT1 (30-10-2015)
TT2 (27-11-2015)
6. Riwayat Kehamilan,Persalinan dan Nifas yang Lalu
No | Tahun partus | Jenis Persalinan | Penolong | Tempat | Nifas |
1. | 2015 | Abortus | bidan | pkm | |
2. | 2016 | Hamil ini |
7. Riwayat Ginekologi
Penyakit kelamin : Tidak ada
Tumor : Tidak ada
Operasi : Tidak ada
8. Riwayat Seksual
Sebelum Hamil Selama Hamil
Frekuensi : 3 x seminggu Frekuensi : 2 x seminggu
Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
Terakhir : Tanggal 29-03-2016
9. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan pernah menggunakan kb suntik 1bulan, selama menggunakan alat kontrasepsi suntik 1 bulan ibu tidak ada keluhan, alasan berhenti karena ingin mempunyai anak lagi dan rencana KB selanjutnya ibu ingin menggunakan kb suntik 3 bulan.
10. Riwayat Penyakit Yang Pernah/Sedang Di Derita
Ibu mengatakan belum pernahmempunyai penyakit apapun dan tidak sedang menderita penyakit menular seperti TBC, HIV, Hepatitis, dll.
11. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan dikeluarga tidak ada yang menderita penyakit apapun, dan tidak mempunyai penyakit menular seperti: TBC, Hepatitis B, Jantung, Diabetes Melitus, dan tidak ada keturunan kembar.
12. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
a. Pola makan dan minum
Sebelum hamil
· Makan
Frekuensi : 3 kali sehari
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk pauk
Pantangan : tidak ada
· Minum
Banyaknya : 8 gelas/hari
Selama hamil
· Makan
Frekuensi : 3 kali sehari
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk pauk
Panngan : tidak ada
Terakhir : pukul 14.00 wib
· Minum
Banyaknya : 8 gelas/hari
Terakhir : pukul 20.30 wib
b. Pola eliminasi
Sebelum hamil
· BAK
Frekuensi : 4-5 kali/hari
Warna : kuning
· BAB
Frekuensi : 1 kali/hari
Konsistensi : lembek
Selama hamil
· BAK
Frekuensi : 6-8 kali/hari
Warna : kuning
Terakhir : pukul 20.00 wib
· BAB
Frekuensi : 1 kali/hari
Konsistensi : lembek
Terakhir : pukul 06.00 wib
c. Pola tidur dan istirahat
Sebelum hamil
· Tidur malam : ±7 jam
· Tidur siang : ±1 jam
Selama hamil
· Tidur malam : ±7 jam
· Tidur siang : ±1 jam
· Terakhir : pukul 21.00 wib
d. Personal hygine
Sebelum hamil
· Mandi : 2 kali/hari
· Keramas : 3 kali/minggu
· Sikat gigi : 2 kali/hari
Selama hamil
· Mandi : 2 kali/hari
· Keramas : 3 kali/minggu
· Sikat gigi : 2 kali/hari
· Terakhir : pukul 16.00 (29-03-2016)
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan emosional : Stabil
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Denyut Nadi : 84 x / menit
Pernafasan : 21 x / menit
Suhu : 36,80C
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
1) Rambut
Warna : Hitam
Kebersihan : Bersih
Kerontokan : Tidak rontok
Benjolan : Tidak ada
2) Muka
Edema : Tidak ada
Edema : Tidak ada
3) Mata
Bentuk : simetris
Kelopak mata : Tidak edema
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
Pupil : Miosis
4) Hidung
Bentuk : Simetris
Polip : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
5) Mulut dan gigi
Bentuk : Simetris
Stomatitis : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Lidah:Bersih, warnanya merah
muda
Caries : Tidak ada
Pembengkakan Gusi : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
6) Telinga
Kebersihan : Bersih
Kelainan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
b. Leher
Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada
Peningkatan vena jugularis : Tidak ada
c. Dada
Keadaan jantung : Normal
Keadaan paru : Bunyi vesikuler, tidak terdengar ronchi atau
wheezing.
d. Payudara
a) Inspeksi
Pembesaran : Normal
Puting susu : Menonjol
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Bersih
Hyperpigmentasi : Ada di daerah areola
b) Palpasi
Pembengkakan : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Pengeluaran ASI : Tidak ada
e. Abdomen
a) Inspeksi
Bekas luka operasi : Tidak ada
Bentuk perut : Bulat normal, pembesaran sesuai
usia kehamilan
Linea nigra : Ada
Striae : Tidak ada
b) Palpasi
TFU : 34 cm(Mc. Donald)
Lingkar perut : 85 cm
Leopold I : Teraba bulat lunak tidak melenting
(bokong), 1 jari dibawah px
Leopold II : Teraba datar keras memanjang
sebalah kanan, dan bagian bagian
kecil sebelahkiri
Leopold III : Teraba bulat keras melenting
Leopold IV : Divergen
Perlimaan : 4/5
c) Auskultasi : DJJ 142 kali/menit teratur
d) TBJ :2890 gram
e) Kontraksi/his : 2 x 10’ 15’’intensitasnya teratur
f. Ekstremitas Atas dan Bawah
a) Atas
Edema : tidak ada,
Varises : tidak ada
CRT : < 2 detik
b) Bawah
Edema : tidak ada
Varises : tidak ada
CRT : < 2 detik
Reflek patella : positif +/+
3. Anogenital
a. Inspeksi : v/v : tidak ada kelainan, tidak ada lesi
b. Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar
bartholini
c. Inspekulo : tidak dilakukan
d. PD/VT : portio tebal lunak, pembukaan 1 cm, ketuban (-), presentasi kepala, hodge I
4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal (30-03-2016)
HB : 11,9 gram %
Lakmus : Positif (+)
Protein urine : Tidak dilakukan
USG : Dilakukan
C. ANALISA
G2P0A1 hamil 39 minggu inpartu kala I fase latendengan KPD 6 jam
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik, tekanan darah : 120/90 mmHg, pembukaan 1 cm. ibu mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Terpasang infus RL ditangan kanan, RL 20 tetes/menit.
3. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi untuk memberi energi pada ibu saat akan mengedan. Ibu mengikuti anjuran.
4. Menganjurkan ibu untuk tetap tenang dan mengajarkan teknik relaksasi pada saat ibu merasa mulas dengan cara menarik nafas dari hidung hembuskan melalui mulut. Ibu mau melakukan teknik relaksasi
5. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar mempercepat penurunan kepala dan pembukaan serta memperlancar pemberian oksigen pada janin. Ibu bersedia miring kiri.
6. Memberitahu ibu untuk tidak mengedan untuk mencegah pembengkakan pada vagina yang dapat menghambat proses persalinan. Ibu tidak mengedan
7. Mengajarkan ibu macam-macam posisi saat persalinan seperti setengah tidur dengan kaki ditekuk atau bisa disebut posisi semi fowler, posisi setengah duduk atau duduk, posisi lateral (miring), posisi berdiri atau jongkok, posisi merangkak, posisi menungging.Ibu bersedia mengikuti anjuran dan ibu memilih posisi setengah tidur dengan kaki ditekuk atau bisa disebut posisi semi fowler.
8. Mempersiapkan alat persalinan (partus set, obat – obatan essensial, APD). Peralatan sudah siap
9. Kolaborasi dengan dr. SpOg dengan advis dr rencana USG, rencana pemberian obat amoxciciline 500 mg 2x1 per oral. Dilakukan
10. Rencana pemberian obat amoxciciline500 mg 2x1 per oral dengan melihat jadwal. dilakukan
11. Mengobservasi kemajuan persalinan.
CATATAN PERKEMBANGAN
KALA I FASE LATEN
Tanggal Pengkajian : 30Maret2016
Jam : 13.30 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang PAUS BLUD RSUD Palabuhanratu
A. SUBJEKTIF
Ibu mengatakan mulasnya masih jarang
B. OBJEKTIF
KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TTV : TD: 120/80 mmHg, N: 85kali/menit, R: 20kali/menit, S:36,2oC
Terpasang infus RL ditangan bagian kanan ibu dengan 20 tpm
DJJ : 142x/m teratur
HIS : 2 kali 10 menit 20 detik.
C. ANALISA
G2P0A1 hamil 39 minggu inpartu dengan kala I fase laten dengan KPD 12 jam
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu baik.ibu mengetahui hasil pemeriksaan, TD: 120/80. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri. Ibu mengerti dan akan melakukannya.
3. Menganjurkan ibu untuk memenuhi asupannutrisi dan hidrasi. Ibu mau mengikuti anjuran.
4. Mengajarkan ibu tehnik pernafasan,yaitu untuk mengambil nafas panjang lewat hidung dan keluarkan perlahan melalui mulut bila ibu merasa mulas. Ibu mau mengikuti anjuran.
5. Melanjutkan kolaborasi dengan dr. SpOg dengan advis rencana terapi obatamoxciciline 500 mg 2x1 per oral dengan melihat jadwal. Dilakukan
6. Mengobservasi kemajuan persalinan.
CATATAN PERKEMBANGAN
KALA I FASE AKTIF
Tanggal Pengkajian : 30Maret2016
Jam : 19.00 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang PAUS BLUD RSUD Palabuhanratu
A. SUBJEKTIF
Ibu mengatakan mulasnya sudah makin sering
B. OBJEKTIF
KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TTV : TD: 110/70 mmHg, N: 83kali/menit, R: 23kali/menit, S:36,2oC
Terpasang infus RL ditangan bagian kanan ibu dengan 20 tpm
DJJ : 140x/m teratur
HIS : 3 kali 10 menit 25 detik.
VT : v/v : tidak ada kelainan, portio tipis lunak,pembukaan 5 cm
ketuban (-),presentasi kepala, hodgeII
C. ANALISA
G2P0A1 hamil 39 minggu inpartu kala I fase aktif dengan KPD 17 jam
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu baik.ibu mengetahui hasil pemeriksaan, TD: 110/70, Dan pembukaan 5 cm. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri. Ibu mengerti dan akan melakukannya.
3. Menganjurkan ibu untuk memenuhi asupan nutrisi dan hidrasi. Ibu mau mengikuti anjuran.
4. Mengingatkan kembaliibu tehnik pernafasan,yaitu untuk mengambil nafas panjang lewat hidung dan keluarkan perlahan melalui mulut bila ibu merasa mulas. Ibu mau mengikuti anjuran.
5. Menganjurkan ibu untuk tidak mengedan sebelum waktunya dikarenakan bisa membuat vaginanya menjadi bengkak, dan bisa membuat kepala bayi menjadi panjang atau caputsucadenum. Ibu bersedia mengikuti anjuran.
6. Memberi supportkepada ibu untuk persalinannya.
7. Mengobservasi kemajuan persalinan.
CATATAN PERKEMBANGAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. EG2P0A1 PARTURIEN ATERMPARTUS KALA II DENGAN KPD
Tanggal Pengkajian : 02 Maret 2015
Jam : 22.00 WIB
A. SUBJEKTIF
Ibu mengatakan mulas semakin sering,kuat dan sudah ada dorongan ingin mengedan.
B. OBJEKTIF
TTV : TD: 110/70 mmHg
N : 82x/m
R : 21x/m
DJJ: 144x/m
Terpasang infus RL ditangan bagian kanan ibu dengan 20 tpm
Tampak tanda-tanda kala II
- Tekanan pada anus
- Perineum menonjol
- Vulva membuka
HIS : 4 x dalam 10 menit lamanya 40 detik
VT : v/v : tidak ada kelainan, portio tidak teraba,pembukaan lengkap ketuban(-), presentasi kepala, hodgeIII
C. ANALISA
G2P0A1 inpartu kala IIdengan KPD20 jam
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap, dan sudah saat nya ibu untuk bersalin. Ibu mengerti.
2. Memastikanperlengkapan partus set, dan obat-obatan esensial.perlengkapan sudah siap.
3. Memakai alat perlindung diri. Alat perlindung diri sudah digunakan.
4. Mempposisikan ibu semi fowler. Sudah dilakukan
5. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan benar dengan cara menarik kedua lutut ke arah dada, angkat kepala tempelkan dagu di dada, pandangan ke arah perut. Ibu mengerti.
6. Memimpin ibu mengedan bila ada his. Ibu mampu mengedan dengan baik
7. Meletakan handuk dan kain diatasa perut ibu dan memasang underpad saat kepala sudah terlihat 5-6 cm pada vulva. Dilakukan
8. Memakai sarung tangan DTT untuk membersihkan vulva dan perineum dengan kassa yang dibasahi air DTT. Vulva dan perineum sudah dibersihkan
9. Membuka partus set, kemudian mengecek kembali kelenkapan alat. Dilakukan
10. Memakai sarung tangan steril. Dilakukan
11. Melakukan episiotomi dikarenakan perineum ibu kaku, sebelumnya dilakukan anastesi dengan menggunakan lidokain 1%. Dilakukan
12. Menahan perineum menggunakan kain dibawah bokong ibu dengan tangan kanan dan tangan kiri dibagian atas. Minta ibu meneran, setelah kepala lahir cek lilitan tali pusat. Dilakukan dan tidak terdapat lilitan tali pusat
13. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar, pegang kepala secara biparietal minta ibu meneran, dengan lembut arahkan kebawah untuk melahirkan bahu depan dan keatas untuk melahirkan bahu belakang. Tangan kanan menyanggah kepala dan bahu tangan kiri menyusuri punggung, bokong sampai tungkai bawah, lahirkan bayi. Bayi lahir spontan menangis kuat pukul 22.26 wib jenis kelamin laki-laki.
14. Melakukan penilaian spintas, bayi cukup bulan, bayi menangis kuat, warna kulit kemerahan, gerakan bayi aktif,dan tonus otot baik.
15. Menjepit tali pusat dengan umbilikal klem, dan kemudian jepit kedua dengan jarak 2-3 cm dari klem pertama, gunting tali pusat diantara 2 klem. Dilakukan
16. Mengeringkan tubuh bayi tanpa membersihkan verniks, ganti handuk basah dengan kain kering. Dilakukan
17. Mengecek fundus uteri untuk memastikan adakah janin kedua. Janin tunggal. dilakukan
CATATAN PERKEMBANGAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. EP1A1
PARTUS KALA IIIDENGAN KPD
Tanggal : 30Maret2016
Jam : 22.26 WIB
A. SUBJEKTIF ‘
Ibu mengatakan merasa lemas dan masih merasa sedikit mulas
B. OBJEKTIF
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Terpasang infus RL ditangan bagian kanan ibu dengan 20 tpm
TFU : Sepusat
Kontraksi uterus : Keras
PPV : ±100 cc
C. ANALISA
P1A1kala III dengan KPD
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Memberitahu ibu akan di suntukan oxytosin, oxytosin sudah disuntikan
3. Menunggu sampai adanya tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu semburan darah sekonyong konyong dan tali pusat memanjang. Sudah terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta.
4. Melakukan penegangan tali pusat dengan tangan kanan dan tangan kiri melakukan dorso kranial. Plasenta lahir pukul 22.32 wib, kotiledon lengkap (20), selaput utuh, insersi tali pusat medialis.
5. Melakukan masase fundus selama 15 detik sebanyak 15 kali, kontraksi uterus keras.
6. Mengajarkan ibu/keluarga masase fundus.ibu/keluarga mengerti.
7. Melakukan TTV, TD: 110/70 mmHG, N: 90x/m. perdarahan ±100 cc
CATATAN PERKEMBANGAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. EP1A1
PARTUS KALA IV DENGAN KPD
Tanggal : 30 Maret 2016
Jam : 22.45 WIB
A. SUBJEKTIF
Ibu mengatakanmasih merasa lemas
B. OBJEKTIF
KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TTV : TD: 110/70 mmHg, N: 90kali/menit, R: 22kali/menit,S:36,1oC
Terpasang infus RL ditangan bagian kanan ibu dengan 20 tpm
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : keras
Perdarahan : ±25 cc
Laserasi : Grade 3 (mukosa vagina, komisura posterior, kulit
perineum, otot perineum, sefingter ani)
C. ANALISA
P1A1kala IV dengan KPD
D. PENATALAKSANAAN
1. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik. Kontraksiuterus keras.
2. Mengecek perdarahan. Perdarahan ±25cc
3. Melakukan penjahitan. Sebelumnya diberikan anastesi dengan menggunakan lidocaine 2%. Penjahitan dilakukan secara jelujur
4. Memberitahu ibu dan keluarga cara melakukan massase, dan menilai kontraksi. Ibu dan keluarga mengerti
5. Membersihkan ibu, dan tempat tidurnya,lalu merapihkan ibu. Sudah dilakukan.
6. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin. Sudah dilakukan
7. Membuang barang sisa/sampah ke tempat sampah yang sesuai. Sampah sudah dibuang.
8. Membersihkan alat bekas pakai. Sudah dilakukan.
9. Mencuci tangan 6 langkah dengan sabun pada air mengalir. Sudah dilakukan.
10. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum. Ibu bersedia.
11. Memantau keadaan ibu setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam ke 2. Dilakukan
Tabel Observasi
Jam Ke | Waktu | TD | Nadi | Suhu | Kontraksi Uterus | TFU | Kandung Kemih | Darah yang keluar | |
1. | 22.45 WIB | 110/70 mmHg | 90x/m | 36,1oC | Keras | 2 jari bawah pusat | kosong | ±10cc | |
22.50 WIB | 110/70 mmHg | 90x/m | Keras | 2 jari bawah pusat | kosong | ±10cc | |||
23.15 WIB | 110/70 mmHg | 90x/m | Keras | 2 jari bawah pusat | kosong | ±5cc | |||
23.30 WIB | 110/70 mmHg | 90x/m | Keras | 2 jari bawah pusat | kosong | ±5cc | |||
2. | 00.00 WIB | 110/70 mmHg | 90x/m | 36,1oC | Keras | 2 jari bawah pusat | kosong | ±5cc | |
00.30 WIB | 110/70 mmHg | 90x/m | Keras | 2 jari bawah pusat | kosong | ±5cc | |||
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU POST PARTUM
No Register : 328663
Hari/Tanggal Pengkajian : Kamis, 31Maret 2016
Tempat Pengkajian : Ruang PAUS BLUD RSUD Palabuhanratu
Waktu Pengkajian : 06.00 WIB
Nama Pengkaji : Astri Nirwanasari
- DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan masih merasa lelah.
2. Riwayat Kehamilan Sekarang
Umur kehamilan : 39 minggu ANC : 6x di posyandu Imunisasi TT : 2× | Pemberian Fe : ya Penyulit : tidak ada |
3. Riwayat Persalinan Sekarang
Pada tanggal 30 Maret 2016 Ny. E telah melahirkan pada pukul 22.26 wib, jenis persalinan normal, penolong oleh bidan, penyulit Ketuban Pecah Dini (KPD), luka perineum derajat 3, keadaan bayi hidup, dan plasenta lahir lengkap, dengan lama kala I ±14 jam, dan kala II ±26 menit.
- DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum
KU : baik Kesadaran : compos mentis
2. Tanda – Tanda Vital
Tekanandarah : 100/70 mmHg
Denyut nadi : 82 kali / menit
Pernafasan : 22 kali / menit
Suhu : 36,⁰c
3. Keadaan Psikologis
Ibu terlihat senang dengan kelahiran bayinya
4. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala - Mata 2. Payudara - Topangan bra - Konsistensi payudara - Benjolan (tumor/abses) - Puting - Pengeluaran ASI 3. Abdomen - Bekas luka operasi - Kandung kemih - TFU , Konsistensi 4. Ekstremitas Terpasang infus RL ditangan bagian kanan ibu dengan 20 tpm - Oedema - Varises - Homan sigh - Kapilerrefil time 5. Genetalia dan Anus - Lochea - Bau - Perineum - Pemeriksaan Bimanual 6. CVAT | Simetris, konjungtiva merah muda, tidak ada lesi dan perdarahan Adekuat Berisi Tidak ada Menonjol Ya Tidak ada Kosong 2 jari di bawah pusat, keras Tidak ada Tidak ada Normal (Negative) < 2 detik Rubra (Merah Segar) Khas Tidak ada kelainan,luka jahitan masih sedikit basah Tidak ada kelainan Normal |
5. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)
HB : tidak dilakukan
Protein : tidak dilakukan
- ANALISA
P1A1 Post Partum 5 jam dengan riwayat KPD
- PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik – baik saja yaitu tekanan darah 100/70 mmHg , nadi 82 x/menit, suhu 36⁰c, respirasi 22 x/menit. Ibu mengetahui hasil pemeriksaandan merasa senang.
2. Memberitahu ibu bahwa kondisi ibu saat ini merupakan hal yang normal dikarenakan ibu telah melewati proses persalinan, dan merupakan hal yang baik dan wajar, beritahu ibu untuk tidak khawatir atas ketidak nyamanan yang dirasakan dan akan hilang dengan sendirinya. Ibu mengerti akan kondisinya saat ini.
3. Memberitahu ibu untuk mobilisasi dini seperti duduk dan jalan-jalan.Ibu mau mobilisasi
4. Menganjurkan ibu untuk makan-makanan yang bergizi dan bernutrisi serta banyak minum air putih agar ibu dapat berkemih dengan lancar agar tidak terjadi retensi urine akibat penekanan kepala bayi pada saat persalinan. Ibu mengerti dan akan mengikuti anjuran
5. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB. Ibu mengerti
6. Menganjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup.Ibu mengerti dan mau istirahat
7. Mengajarkan ibu cara cebok yang benar dengan satu arah dari depan kebelakang yaitu dari vagina ke arah anus beritahu ibu untuk tidak takut memegang daerah genetalia, dan ajarkan ibu cara perawatan perineum yaitu selalu mengganti pembalut 2 – 3 kali / hari, mengganti celana apabila dirasa basah dan lembab, dan selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang derah genetalia.Ibu mengerti tentang cara cebok dan cara perawatan perineum dan ibu sudah buang air kecil ke kamar mandi.
8. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan payudaranya dan memberikan bayinya ASI sesering mungkin dan tidak diberikan makanan tambahan apapun sampai bayi berusia 6 bulan. Ibu mengerti dan akan mengikuti anjuran.
ASUHAN KEBIDANANPADA NY. EP1A1 POST PARTUM
15JAM DENGAN RIWAYAT KPD
Tanggalpengkajian : 31 Maret 2016
Jam : 14.00 WIB
A. SUBJEKTIF
Ibu mengatakan sudah merasa lebih baik dan segera ingin pulang
B. OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Emosi : Stabil
2. Tanda- tanda Vital
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36.3oC
3. Pemeriksan Fisik
Terpasang infus RL ditangan bagian kanan ibu dengan 20 tpm
Konjungtiva : Merah muda
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : keras
Perdarahan : ±5 cc
Luka perineum : masih sedikit basah
C. ANALISA
P1A1 post partum 15 jam dengan riwayat KPD
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu baik, ibu mengetahui hasil pemerikasaan.
2. Menganjurkan ibu untuk banyak minum air putih. Ibu mau melakukannya.
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup. Ibu mau melakukannya.
4. Menganjurkan ibu untuk asupan nutrisi yang cukup.ibu mau melakukannya.
5. Memberitahu ibu tidak ada pantangan makanan, kecuali kalau ibu memiliki alergi. Ibu mengerti.
6. Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAB/BAK. Ibu mengerti.
7. Memberitahu ibu tanda bahaya masa nifas, yaitu demam, nyeri perut, nyeri saat berkemih, lochea berbau busuk, sekit kepala, perdarahan hebat, bengkak pada kaki,dan pandangan kabur. Ibu mengetahui tanda bahaya masa nifas.
8. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI nya secara eksklusif yaitu selama 6 bulan bayi hanya diberi ASI dan tidak diberikan makanan apapun selain ASI. Ibu bersedia mengikuti anjuran.
9. Menganjurkan ibu untuk tetap merawat luka bekas robekan jalan lahir dengan baik, seperti cebok yang benar dari depan kebelakang dengan menggunakan air biasa. Ibu bersedia mengikuti anjuran.
10. Menganjurkan ibu untuk melakukan kontrol ulang ketenaga kesehatan terdekat untuk memeriksakan keaadaan ibu dan bayi. Ibu bersedia mengikuti anjuran.
11. Mendampingi dr. SpOg visit, hasil infus af dan pasien boleh pulang, dan advis terapi obat yang dibawa pulang (amoxciciline, pracetamol, Fe). Dilakukan
12. Menganjurkan ibu untuk segera merencanakan alat kontrasepsi apa yang akan digunakan oleh ibu dan suami dan memeberitahu macam-macam alat kontrasepsi yaitu dintaranya pil, Kb suntik 1 bulan dan Kb suntik 3 bulan, dan AKDR. Dilakukan, dan ibu memilik Kb suntik 3 bulan.
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR
Tanggal pengkajian : 30 Maret 2016
Jam : 23.26 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang PAUS BLUD RSUD Palabuhanratu
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Klien
Nama Bayi : Bayi Ny. E
Umur : 1 Jam
Tanggal/Jam Lahir : 30 Maret 2016/22.26 WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan : 2700 gram
Panjang Badan : 50cm
Nama Ibu : Ny. E Nama Ayah : Tn. A
Umur : 20 tahun Umur : 30tahun
Suku/bangsa : Sunda/Indonesia Suku/bangsa : Suku/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : wiraswasta
No. telepon : - No. telepon : -
Alamat : kp. Jayanti Desa Jayantikec.Palabuhanratu,kab.sukabumi
1. Keluhan utama
Tidak ada keluhan
3. Riwayat Antenatal
Bayi lahir dari seorang ibu usia 20 tahun dan usia kehamilan 39 minggu
4. Riwayat Persalinan Sekarang
Jenis persalinan : spontan
Tempat persalinan :ruangbersalin BLUD RSUD Palabuhanratu
Penolong persallinan : Bidan
Lama Persalinan : Kala I : ± 14jam
Kala II : ±26 menit
5. Keadaan bayi
Warna kulit : Kemerahan
Tangisan : Kuat
Tonus Otot : Aktif
Resusitasi : Tidak
Rangsangan : Tidak
Penghisapan Lendir : Ya
Ambu Bag : Tidak
O2 : Tidak
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Anthopometri
Berat badan : 3500 gr
Panjang badan : 50 cm
Lingkar lengan : 12 cm
Lingkar kepala : 32 cm
Lingkardada : 30 cm
b. Refleks
Moro : positif
Rotting : positif
Swallowing : positif
Graps : positif
Sucking : positif
Tonicneck : positif
Plantar : positif
Babinski : positif
Galant : positif
c. Tanda-tanda Vital
Suhu : 36,5oc
Nadi : 148x/m
Respirasi : 50x/m
d. Pemeriksaan Fisik
Kepala
Simetris : Simetris
Ubun-Ubun : Datar
Caput Succaedenum : Tidak Ada
Cephal Hematom : Tidak Ada
Sutura / molase : 0
Pembengkakan : Tidak Ada
Cekungan : Tidak Ada
Mata
Simetris : Simetris
Perdarahan Pada Kornea : Tidak
Konjungtiva : Merah Muda
Sclera : Putih
Kelopak Mata : Terbuka
Hidung
Simetris : Simetris
Lubang Hidung : Ada
Pernafasan Cuping Hidung : Tidak Ada
Mulut
Simetris : Simetris
Bibir Dan Langit-Langit : Ada
Sumbing : Tidak
Telinga
Letak mata dan telinga : Sejajar
Tanda Infeksi : Tidak Ada
Kelainan : Tidak Ada
Leher
Pembengkakan : Tidak Ada
Benjolan : Tidak Ada
Dada
Bentuk : Simetris
Puting : Menonjol
Pembesaran Mamae : Tidak Ada
Sekresi Mamae : Tidak Ada
Bunyi Nafas : Vesikuler
Bunyi Jantung : Reguler
Perut
Bentuk : Simetris
Benjolan : Tidak Ada
Penonjolan Talipusat Saat Menangis : Ya
Perdarahan Tali Pusat : Tidak
Keadaan Tali Pusat : Baik
Kulit
Warna : Kemerahan
Verniks : Ada
Perlukaan : Tidak Ada
Pembengkakan : Tidak Ada
Lanugo : Ada
Punggung
Bentuk : Tidak Ada
Pembengkakan/Cekungan : Tidak Ada
Ekstremitas
1. Atas : Simetris : Simetris
Gerakan : Aktif
Jumlah Jari : Lengkap
Crt : < 2 Detik
2. Bawah : Simetris : Simetris
Gerakan : Aktif
Jumlah Jari : Lengkap
Crt : < 2 Detik
Genetalia
Pria : Terdapat 2 testis dalam scrotum
Penis berlubang padaujung penis, BAK (+)
Anus
Berlubang : Ya
Pengeluaran mekonium : Ya
Warna mekonium : Hitam kehijauan
C. ANALISA
Nenonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 jam
D. PENALATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa kondisi bayi dalam keadaan baik dan tidak ada kelainan congenital atau kelainan bawaan. Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Menjaga kehangatan bayi dengan cara menyelimuti atau menghangatkan bayi dengan cara menyorotkan lampu sorot kearah badan bayi. Bayi telah dihangatkan.
3. Melakukan inform consent kepada ibu bahwa bayinya akan diberikan salep mata dan vitamin K. Ibu menyetujuinya.
4. Memberikan salep mata tetrasiklin 1 % untuk mencegah infeksi. Salepmata telah diberikan.
5. Memberikan vitamin K dengan dosis 0.5 mg secara IM di 1/3 paha kiri, untuk mencegah perdarahan. Vit K sudah diberikan.
6. Menganjurkan kepada ibu agar memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan dan sesering mungkin memberikan ASInya sesering mungkin. Ibu mengerti dan akan melakukannya.
7. Memberikan konseling tentang :
a. Menjaga kehangatan bayi
Selalu menjaga kehangatan bayi dengan cara menyelimuti atau menghangatkan bayi, serta tidak menempatkan bayi di dekat pintu, jendela, kipas angin dan AC. Ibu mengerti dan akan mengikuti anjuran.
b. Memberikan ASI Eksklusif
Menganjurkan kepada ibu agar selalu memberikan ASI kepada bayinya sampai usia 6 bulan tanpa diberikan makanan tambahan apapun (ASI Eksklusif)dan sesering mungkin memberikan ASInya minimal 2 jam sekali. Ibu mengerti dan akan mengikuti anjuran.
c. Perawatan tali pusat
Cara perawatan tali pusat yaitu talipusat dibersihkan dengan air dan memakai sabun kemudian dikeringkan dengan kain bersih tanpa di bumbuhi apapun seperti bedak, betadin dan bahan lainnya pada tali pusat bayi. Ibu mengerti cara melakukan perawatan tali pusat.
d. Menjemur Bayi
Mengajurkan ibu untuk selalu menjemur bayinya setelah mandi minimal 1 jam dengan menutup mata bayi ketika sedang dijemur, dan tidak lebih dari jam 09.00 WIB. Ibu mengerti dan akan mengikuti anjuran
e. Tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir
Menjelaskan kepada ibu tentang tanda bahaya bayi baru lahir yaitu bayi tidak mau menyusu, demam tinggi, kejang, bayi menangis merintih, tali pusat berdatah atau berbau, bayi tampak kuning. Ibu mengerti dan akan sesegera mungkin memeriksakannya apabila ada tanda-tanda tersebut.
f. Melakukan imunisasi
Menganjurkan ibu untuk melakukan imunisasi secara rutin sesuai jadwal pada bayinya yaitu imunisasi HB0 sampai bayi berusia 7 Hari, BCG sampai bayi berusia 1 bulan, Polio 1,2,3 dan 4 diberikan pada kunjungan ulang, Pentavalen 1,2 dan 3 diberikan pada kunjungan ulang, Campak diberikan pada kunjungan ulang dan lain-lain. Ibu mengerti dan akan mengikuti anjuran.
g. Melakukan kunjungan ulang
Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang secara rutin pada bayinya yaitu pada KN 1 (0 sampai 7 hari) 1×, KN 2 (8 hari sampai 28 hari) 1×, dan KN 3 (29 hari sampai 42 hari) 1×. Ibu mengerti dan akan mengikuti anjuran.
CATATAN PERKEMBANGAN BAYI BARU LAHIR
USIA 1 HARI
Tanggal pengkajian : 31 Maret 2016
Jam : 14.00 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang PAUS BLUD RSUD Palabuhanratu
1. DATA SUBJEKTIF
Nama Bayi : Bayi Ny. E
Umur : 1 Hari
Tanggal/Jam Lahir : 30 Maret 2016 / 22.26 WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Keluhan Utama
Tidak ada keluhan
2. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik Nadi : 146 x/menit Respirasi : 44 x/menit Suhu : 36,5⁰c | Warna Kulit : Kemerahan Tonus Otot : Aktif Talipusat : Bersih BAK + BAB : Positif (+) |
Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan
3. ANALISA
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 hari
4. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa kondisi bayi dalam keadaan baik dan sudah dapat dibawa pulang. Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan serta merasa senang.
2. Memberitahu ibu bahwa bayi belum diberi imunisasi HB0. Ibu mengerti dan telah mengetahuinya
3. Mengingatkan kembali konseling tentang :
a. Menjaga kehangatan bayi
Selalu menjaga kehangatan bayi dengan cara menyelimuti atau menghangatkan bayi, serta tidak menempatkan bayi di dekat pintu, jendela, kipas angin dan AC. Ibu mengerti dan akan mengikuti anjuran.
b. Memberikan ASI Eksklusif
Menganjurkan kepada ibu agar selalu memberikan ASI kepada bayinya sampai usia 6 bulan tanpa diberikan makanan tambahan apapun (ASI Eksklusif)dan sesering mungkin memberikan ASInya minimal 2 jam sekali. Ibu mengerti dan akan mengikuti anjuran.
c. Perawatan tali pusat
Cara perawatan tali pusat yaitu talipusat dibersihkan dengan air dan memakai sabun kemudian dikeringkan dengan kain bersih tanpa di bumbuhi apapun seperti bedak, betadin dan bahan lainnya pada tali pusat bayi. Ibu mengerti cara melakukan perawatan tali pusat.
d. Menjemur Bayi
Mengajurkan ibu untuk selalu menjemur bayinya setelah mandi minimal 1 jam dengan menutup mata bayi ketika sedang dijemur, dan tidak lebih dari jam 09.00 WIB. Ibu mengerti dan akan mengikuti anjuran
e. Tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir
Menjelaskan kepada ibu tentang tanda bahaya bayi baru lahir yaitu bayi tidak mau menyusu, demam tinggi, kejang, bayi menangis merintih, tali pusat berdatah atau berbau, bayi tampak kuning. Ibu mengerti dan akan sesegera mungkin memeriksakannya apabila ada tanda-tanda tersebut.
f. Melakukan imunisasi
Menganjurkan ibu untuk melakukan imunisasi secara rutin sesuai jadwal pada bayinya yaitu imunisasi HB0 sampai bayi berusia 7 Hari, BCG sampai bayi berusia 1 bulan, Polio 1,2,3 dan 4 diberikan pada kunjungan ulang, Pentavalen 1,2 dan 3 diberikan pada kunjungan ulang, Campak diberikan pada kunjungan ulang dan lain-lain. Ibu mengerti dan akan mengikuti anjuran.
g. Melakukan kunjungan ulang
Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang secara rutin pada bayinya yaitu pada KN 1 (0 sampai 7 hari) 1×, KN 2 (8 hari sampai 28 hari) 1×, dan KN 3 (29 hari sampai 42 hari) 1×. Ibu mengerti dan akan mengikuti anjuran.
4. Kolaborasi dengan dr. SpOg intruksi bayi ibu sudah diperbolehkan pulang. Dilakukan
No comments:
Post a Comment